《吉林省医疗保险异地就医经办规程》 政策解读

一颗大白菜

近日，吉林省医保局会同吉林省财政厅印发了《吉林省医疗保险异地就医经办规程》（以下简称《规程》）。现对有关内容解读如下：

　　一、出台背景

　　异地就医直接结算是医疗保障的重要内容之一，也是全社会高度关注的一个重点领域，近年来一直作为吉林省政府民生实事予以推动开展。2022年10月吉林省医疗保障局联合吉林省财政厅印发《关于印发吉林省医疗保险异地就医管理办法的通知》（吉医保联〔2022〕30号），对全省异地就医政策进行完善。为落实《办法》各项政策制度，完善我省医疗保险异地就医服务经办体系，提升医疗保障经办服务水平，吉林省医保局会同吉林省财政厅印发了《规程》。

　　二、出台目的

　　一是坚持经办服务优化集成。近些年，异地就医政策不断完善进步，吉林省省内异地已经实现待遇全面直接结算，跨省异地就医门诊、门诊慢特病待遇也先后实现，并且开通了部分待遇“免申即享”，本次《规程》对异地就医业务进行了系统性梳理和规范。

　　二是坚持经办管理统一规范。针对新开通的急诊抢救费用、外伤费用、住院期间院外检查治疗购药以及补办备案后的医疗费用纳入直接结算的流程，制定全省统一的规范，形成了全省统一的业务流、资金流、信息流规范框架。

　　三是坚持经办服务精准便捷。规范各级医保经办机构和异地定点医药机构服务事项、管理规范和时限要求，将服务覆盖所有服务机构。全省异地相关业务应严格按照政务服务事项清单规定时限办结，按照“线上线下一致”的原则，全省范围实现省内通办，业务无差别受理、同标准办理。

　　四是坚持协同业务高效运转。针对地区间问题协同效率低、异地手工报销群众跑腿多、大额费用核查难、经办信息不透明等问题，明确省、市医保部门业务协同职责，依托国家医保服务平台，提升跨区域业务协同处理能力。

　　三、主要内容

　　《规程》是对国家医保局《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》和《吉林省医疗保险异地就医管理办法》的全面细化和落实，使各项政策能够在具体业务操作中和实践中落地。《规程》对异地就医备案及就医管理、定点服务管理、资金管理、财务管理、监督管理、协同管理等方面对政策进行了分解落实。一是规范办理流程。《规程》将异地就医人员备案材料和备案流程进行了明确规定，对承诺制备案、补办备案、撤销备案等业务进行了梳理和明确。对参保人员在异地就医过程中结算情况进行了完善。二是加强定点管理。通过《规程》对定点服务机构职责进行了明确，明确了其在异地服务、转诊转院、急诊抢救、外伤认定等业务中的职责，同时要保证参保人合理隔笔退费、外购药费用直接结算等权益。三是优化资金管理。《规程》完善了吉林省医疗保障异地资金管理，规范周转金管理，对周转金的内涵、确定、上解流程、预警指标、调增流程、计息操作等业务进行了明确。结算和清算流程进一步优化，提出支付管理具体操作方法。四是完善监督协同管理。《规程》监督管理、协同管理章节，对全省异地监督管理工作提出了明确任务和目标，并从协同管理角度出发，对异地就医业务协同和管理协同进行了规范，使协同管理更具操作性和可行性。此外，《规程》还从财务管理方面，对异地就医资金财务记账等工作进行了细化。

附件：《吉林省医疗保险异地就医经办规程》政策问答

　　《吉林省医疗保险异地就医经办规程》

　　政策问答

　　一、办理长期异地就医备案需要哪些材料？

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

　　2.《吉林省异地就医登记备案表》（办理时不需提供，系统可自动生成。）；

　　3.异地安置认定材料 （“户口簿首页”、本人“常住人口登记卡”）；

　　4.长期居住认定材料（本人就医地身份证或户口簿或能够证明参保人员在就医地长期居住的材料）；

　　5.异地工作证明材料（能够证明参保人员在就医地工作、进修（学习）等的材料）；

　　以上材料中3、4、5提供任意一项即可。

　　参保人员办理异地生育备案时需提供医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡和异地生育认定材料（《母子健康手册》）。

　　二、参保人办理转诊转院备案需要哪些材料？

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

　　2.《吉林省异地就医登记备案表》（办理时不需提供，系统可自动生成。）；

　　3.参保地具有转诊权的定点医疗机构或省级以上区域医疗中心出具的转诊转院证明材料（病历或疾病诊断书等有效医疗证明文书）。

　　三、需要备案的参保人员可以通过什么方式备案？

　　参保人员在异地就医前，可通过经办机构、合作单位、委托机构等线下渠道或国家级和省级医保服务平台网厅、APP、小程序、政务服务平台等线上途径办理异地就医备案服务。

　　四、参保人员在就医地就医购药怎么结算？

　　参保人员完成异地就医备案的或符合无需备案条件的，在就医地的异地就医定点医药机构主动表明参保身份，持医保电子凭证或身份证或社会保障卡等有效凭证直接结算医药费用，享受直接结算服务。

　　五、就医前没有备案，可否有补救措施？

　　符合办理异地就医备案的异地就医人员，在与定点医药机构结算前补办异地就医备案手续的，办理后可享受直接结算服务；结算后补办异地就医备案手续的，可向经办机构申请医保手工报销。

　　六、参保人在异地就医直接结算后，发现待遇支付错误的怎么办？

　　1.在原就医定点医药机构办理退费重新结算。

　　2.向经办机构申请复核，确有待遇给付不足的，经办机构核定后予以轧差报销。

原文：http://xxgk.jl.gov.cn/zsjg/fgw/x ... 230818_8783430.html